Über gesetzliche Krankenversicherung beschweren

Volltext

Die gesetzlichen Krankenkassen verwalten sich selbst. Sie sind damit finanziell und organisatorisch eigenständig, unterstehen jedoch einer Aufsichtsbehörde.
Das ist entweder die für die gesetzlichen Krankenkassen Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes, wo die Behörde ihren Sitz hat, oder das Bundesversicherungsamt.
Aufsicht bedeutet hier Rechtsaufsicht, also nur die Kontrolle, ob sich der Sozialversicherungsträger an Gesetz und sonstiges Recht hält. Deshalb fehlt der Aufsichtsbehörde die Möglichkeit, den Sozialversicherungsträgern vorzuschreiben, wie sie in bestimmten Situationen ihr Ermessen ausüben sollen. Die zuständige Aufsichtsbehörde kann also direkte versicherungs- oder leistungsrechtliche Entscheidungen in Angelegenheiten der Versicherten nicht treffen.
Die Prüfung der Beschwerde erfolgt ausschließlich anhand der vorliegenden Verwaltungsunterlagen des Versicherungsträgers. Eigene Ermittlungen, zum Beispiel zum Sachverhalt oder im medizinischen Bereich, können nicht von der Behörde durchgeführt werden.
Da die Aufsicht ausschließlich im öffentlichen Interesse tätig wird, besteht zudem kein Anspruch auf eine bestimmte Maßnahme der zuständigen Aufsichtsbehörde. Vielmehr wird der individuelle Rechtsschutz des Einzelnen durch die Gerichte gewährleistet.

Soweit das persönliche Verhalten von Beschäftigten der genannten Sozialversicherungsträger betroffen sein sollte, ist die Selbstverwaltung der Behörde - regelmäßig der Vorstand - dafür im Rahmen der Dienstaufsicht zuständig.

Handlungsgrundlage(n)

• § 87 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV)
• § 90 Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845)

Erforderliche Unterlagen

Zur Bearbeitung Ihrer Beschwerde benötigt die zuständige Aufsichtsbehörde:

• Ihren Namen und Ihre Anschrift sowie den Namen des betroffenen Trägers.
• Eine Beschreibung des Sachverhalts, um zu erkennen, welches Anliegen im konkreten Einzelfall vorliegt und welcher Rechtsverstoß im Verwaltungshandeln und/oder bei der Entscheidung des Versicherungsträgers gesehen wird.
• Gegebenenfalls bietet es sich an, Kopien relevanter Unterlagen (zum Beispiel Ablichtungen entsprechender Bescheide, Urteile) beizufügen.
• Gegebenenfalls eine Vollmacht. Denn werden Beschwerden nicht von der/dem Betroffenen selbst erhoben, sondern von einer/einem Beauftragten (z.B. Ehepartner/-in, Verwandte oder Bekannte), so ist aus datenschutzrechtlichen Gründen regelmäßig die Vorlage einer ausdrücklich auf die zuständige Aufsichtsbehörde ausgestellten Vollmacht erforderlich. Aus dieser muss hervorgehen, dass die/der Beauftragte die/den Betroffene/-n im aufsichtsrechtlichen Verfahren uneingeschränkt vertreten darf und dass die zuständige Aufsichtsbehörde die/den Bevollmächtigte/-n über das Ergebnis der Prüfung informieren darf.

Verfahrensablauf

Wenn Sie sich über Ihre gesetzliche Krankenkasse beschweren möchten, wenden Sie sich mit den erforderlichen Unterlagen direkt an die zuständige Aufsichtsbehörde. Diese prüft dann, ob die Kasse die gesetzlichen Vorgaben beachtet hat, zum Beispiel ob sie zeitnah und korrekt entschieden hat. Das Ergebnis der Prüfung, ob ein Rechtsverstoß vorliegt und zu verfolgen ist oder nicht, bildet die Grundlage für die Antwort. Sofern ein Rechtsverstoß festgestellt wird, kann das die zuständige Aufsichtsbehörde erforderlichenfalls aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen, um ein rechtskonformes Verhalten der Krankenkasse sicherzustellen.

Bei der Zuständigkeit der Aufsichtsbehörden ist zwischen landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen zu unterscheiden.

Die einzige landesunmittelbare gesetzliche Krankenkasse für Mecklenburg-Vorpommern ist die AOK Nordost, die ihren Sitz in Brandenburg hat. Zuständig für Beschwerden über die AOK Nordost ist deshalb das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Integration und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg (MSGIV).

Zuständig für die Aufsicht der bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen - das sind z. B. alle Ersatzkassen (Barmer, TK etc.) - ist das Bundesamt für Soziale Sicherung. Eine Auflistung der Versicherungsträger, die der Aufsicht des BAS unterliegen, finden Sie hier.

Zuständige Stelle

Die einzige landesunmittelbare gesetzliche Krankenkasse für Mecklenburg-Vorpommern ist die AOK Nordost, die ihren Sitz in Brandenburg hat. Zuständig für Beschwerden über die AOK Nordost ist deshalb das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Integration und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg (MSGIV).